CUBAN PHILATELIC SOCIETY of AMERICA
P.O.Box 141656
Coral Gables,Fl 33114-1656

Solicitud de Admisión

Por este medio solicito mi ingreso en la Sociedad Filatélica Cubana de Norteamérica.
Nombre: _____________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
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Teléfono casa: _________________________ Teléfono trabajo: __________________________
Correo eletrónico: _______________________________ FAX: __________________________
Intereses filatélicos: _____________________________________________________________
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Participación en otras sociedades filatélicas: __________________________________________
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Otras referencias filatélicas: _______________________________________________________
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Auspiciado por:   Miguel A De Dios         Miembro CPSA Núm. 256
 
Incluyo $5.00 para el procesamiento de mi solicitud, junto con la cuota anual correspondiente:
(Cheque pagable a: CUBAN PHILATELIC SOCIETY of AMERICA,Inc)
Regular en EE.UU.:                         $15.00       $_________
Regular fuera de EE.UU.:                 $30.00        _________
Contribuyente:                                  $50.00        _________
Vitalicio (EE.UU./Otro):     $300.00/600.00        _________
Costos de procesamiento:                   $5.00             5.00
Total:                                                                $__________
Firma: _____________________________________________ Fecha: ____________________
 
Número de Socio asignado por la CPSA al solicitante: _______________